Глебов Евгений Владимирович
ПРЕЗЕНТАЦИИ
доклады отредактированы для широкого пользования
2. Пластическая хирургия после потери веса
3. Омолаживающие операции лица и тела
4. Горизонтальная редукционная маммопластика без вертикального или "Т" образного рубца
5. Увеличивающая пластика груди
8. Видео из операционной - абдоминопластика
10. Видео из операционной - блефаропластика
11. Общие принципы планирования и проведения пластических операций
АНОНС:
1. Круговая подтяжка лица и шеи под местной анестезией;
2. Подтяжка молочных желез под местной анестезией;
3. Подтяжка лба и височных областей под местной анестезией;
4. Отопластика (операция на ушных раковинах) при лопоухости без разрезов;
5. Современная подтяжка верхней губы-булхорн с одновременным увеличением губ полоской собственного жира. Возможно изолированное увеличение губ полоской
собственного жира любого размера;
Пластическая хирургия - пластика лица и тела
Современная пластическая хирургия ставит перед собой задачи по устранению внешних признаков
старения тела. С возрастом в организме происходят изменения, которые приводят к уменьшению
содержания в коже количества эластина и коллагена, что с течением времени приводит к
появлению морщин в области лица и шеи. И многим хотелось бы найти решение этой проблемы,
отодвинув время и вернуть лицу прежнюю молодость.
Сегодня такую возможность предоставляет хирургическое отделение КБ №101 ФФГБУ СКФНКЦ
ФМБА России в г. Лермонтове в лице врача пластического хирурга,
профессора, д.м.н. Глебова Евгения Владимировича.
Мы рады предложить Вам такие виды услуг, как пластика лица,
блефаропластика, абдоминопластика, пластика груди, липосакция
и другие виды пластических операций. У нас Вы можете сделать
липосакцию живота, бедер, маммопластику, а также
другие необходимые процедуры под контролем опытного пластического
хирурга в условиях современной и оснащенной
новым оборудованием клинике.
Важное сообщение!
Появился дополнительный адрес консультаций:
г. Краснодар, переулок Плановый, д.24 клиника "Здрава" Телефон для записи на консультацию +79181742565
Взгляд пластического хирурга на бариатрического пациента
Е.В.Глебов КБ №101 ФМБА России г. Лермонтов 2022г
(Адаптировано для широкой аудитории)
Актуальность проблемы
Современное развитие бариатрической и метаболической хирургии характеризуется появлением большого количества пациентов, нуждающихся в операциях по пластике тела после значительной потери веса и излечения от сахарного диабета. По данным Международной федерации хирургии ожирения пластические операции выполняют около 75% пациентов, перенесших бариатрическую операцию, что способствует закреплению достигнутых результатов и помогает пациентам не поправляться в дальнейшем.
Пластическая хирургия после бариатрических и метаболических операций направлена на улучшение внешности пациентов путём оперативной коррекции избыточно свисающих кожно-жировых складок в области живота и бёдер, плеч и спины, жировой инволюции молочных желез, опущения мягких тканей лица, а так же на лечение послеоперационных грыж.
С развитием новых технологий бариатрических операций, позволяющих излечить сахарный диабет, термин «Хирургия ожирения» все более трансформируется в термин «Метаболическая хирургия». Ещё в 1978 году Buchwald H. и Varco R. сформулировали концепцию «метаболической» хирургии «…как хирургическое управление нормальным органом или системой с целью достижения биологического результата улучшения здоровья». Через несколько десятилетий практика подтвердила эти слова.
По данным ВОЗ каждые 7 секунд в мире умирает 1 больной сахарным диабетом. 4,6 млн. больных сахарным диабетом умирает в мире ежегодно. Каждые 10 секунд в мире заболевают сахарным диабетом 12 человек. Благодаря метаболическим операциям многим тысячам больных, страдавших ранее СД 2 типа и ожирением, стали доступны операции на сердце, протезирование крупных суставов, пересадки органов, и многие другие вмешательства, в том числе и пластические операции, в которых этим больным повсеместно отказывают.
В исследованиях Al Ali ( США, ОАЭ), ведущего пластического хирурга, занимающегося постбариатрической пластикой более 30 лет, показано положительное влияние удаления больших массивов жировой ткани у похудевших больных на течение сахарного диабета 2 типа. Причём сочетание иссечения тканей с липосакцией оказывает синергический антидиабетический эффект. К такому же выводу пришёл Лаврик А.С. с соавт.(Киев, 2004г), которые патофизиологически обосновали показания к липосакции и абдоминопластике у больных с «бывшим» сахарным диабетом после гастрошунтирования.
Кандидатами для пластических операций являются пациенты, перенесшие различные виды бариатрических и метаболических операций.
Кожно-жировые складки, возникающие после бариатрических операций, располагаются на всех участках тела, поэтому разработка безопасных и эффективных технологий пластических операций операций сразу на нескольких областях тела пациента является актуальной задачей современной постбариатрической пластики.
Основными видами пластических операций после бариатрических являются:
Абдоминопластика
Пластика спины
Брахиопластика
Липосакция
Бодилифтинг - (полная поперечная абдоминопластика + подтяжка бёдер и ягодиц)
Маммопластика
Лицевой лифтинг
Блефаропластика
Подтяжка бедер
Постбариатрическая
герниопластика
Сроком проведения пластических операций после бариатрических и метаболических считаются первые 1-1,5 года после вмешательства.
Критериями срока проведения пластической операции являются:
1. Стабилизация массы тела в течение 2-3 месяцев после её окончательного снижения.
2.Поддержание уровня HbA1с < 6 % и уровня глюкозы плазмы натощак < 5,6 ммоль/л на протяжении 1 года после операции, в отсутствии фармакотерапии.
3. Нормализация всех показателей гомеостаза для проведения безопасного наркоза.
Некоторые виды операций, такие как блефаропластика, фейс-лифтинг, маммопластика, внутренняя подтяжка бёдер, можно выполнять и раньше - через 6-8 месяцев. Это связано с тем, что жировые ткани в области лица, груди и внутренней поверхности бёдер теряют свою массу и отвисают быстрее, чем на других частях тела.
Необходимо учитывать то, что исходное состояние перед пластической операцией у пациентов имеет существенные различия в зависимости от вида перенесённого бариатрического вмешательства, поэтому пластический хирург, оказывающий медицинскую помощь пациенту после основной операции, должен знать алгоритм наблюдения и обследования своего больного в различные сроки после выполненной бариатрической и метаболической операции.
Курация пациента после бариатрической и метаболической операции регламентирется Российскими национальными клиническими рекомендациями (Москва 2020г). Если пластический хирург не является одновременно и бариатрическим, то оптимальным вариантом лечения пациента может быть их совместная курация.
Наш опыт выполнения бариатрических операций с 1991 года показывает, что наиболее частыми и значимыми сопутствующими синдромами у постбариатрических пациентов через 1-1,5 года после операции являются гипопротеинемия и анемия. Ещё одной проблемой наших пациентов является табакокурение. Длительная никотиновая зависимость значительно осложняет процессы заживления ран после обширных отслоек кожно-жировых лоскутов.
После бариатрической операции у пациентов начинают проявляться сопутствующие заболевания, имевшиеся ранее и требующие хирургической коррекции:
1.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с развитием ГЭРБ.
2.Синдром отвислого живота с образованием грыж брюшной стенки. Послеоперационные грыжи.
3.Доброкачественные опухоли молочной железы.
4.Ложная и истиная гинекомастия.
5.Нефроптоз. Недержание мочи у женщин.
6.Опущение матки и стенок влагалища.
Симультанную операцию необходимо тщательно планировать, чтобы максимально совместить необходимые пластические операции с коррекцией сопутствующей патологии. При этом должен соблюдаться принцип разумного радикализма и строго индивидуального подхода к каждому пациенту.
При малейших сомнениях в возможностях пациента перенести большую по объёму операцию одномоментно, её необходимо разделить на 2, а возможно и на 3 этапа.
1 этап - Объёмная липосакция верхнего отдела живота, спины и бёдер + Полная поперечная абдоминопластика
2 этап - Вертикальная аугментационная маммопластика
Кожно-жировые складки, которые образовались к моменту пластической операции имеют 2 варианта анатомического строения.
При 1 варианте кожно-жировые складки покрыты толстой и плотной индуративной кожей, жир представляет собой гипертрофированные липоматозные массы, с формированием множества липом.
При 2 варианте кожно-жировые складки покрыты тонкой и дряблой кожей, а жир представлен неравномерно распределённой массой – типичный пример липодистрофии.
В длительно существующих кожно-жировых складках образуются опрелости и мацерации кожи с обширным спектром бактериального обсеменения. Наряду с сахарным диабетом это отрицательно влияет на процессы заживления ран после иссечения кожно-жировых «фартуков» и «мешков».
В процессе выполнения пластики тела необходимо учитывать следующие технические детали: после выполнения объемной липосакции образуются большие обезжиренные кожно-жировые «лоскуты-мешки». Для полноценной коррекции образовавшихся кожных деформаций требуется их обширное иссечение на животе, бёдрах, спине и поясничных областях, на плечах.
Абдоминопластика – наиболее часто выполняемая операция в постбариатрической пластике. В классическом варианте она выполняется с продлением разреза до задних подмышечных линий. При наличии послеоперационной грыжи абдоминопластика сочетается с протезирующей герниопластикой. После большой потери веса для подгонки широкого «кожного халата» под узкий «костно-мышечный манекен» требуется иссечение больших кожно-жировых лоскутов в поперечном направлении, что возможно только при бодилифтинге.
Бодилифтинг. Объём этой операции заключается в объёмной липосакции передней брюшной стенки, поясничной области и спины. Затем иссекаются избыточные кожно-жировые складки на животе, поясничной области с подтяжкой ягодиц (а иногда их увеличение аутотрансплантатом из поясничного лоскута), подтяжкой боковых и медиальных поверхностей бедер. Производится ушивание диастаза прямых мышц живота и герниопластика (при наличии грыж).
При проведении абдоминопластики необходимо правильно выбрать вектор натяжения тканей при перемещении верхнего лоскута вниз в зависимости от анатомии и конституции пациента. Это могут быть вертикальный, латерально-медиальный и напряжённый медиально-латеральный векторы натяжения верхнего лоскута. При полной поперечной абдоминопластике используются все векторы натяжения лоскута. Каждый вариант техники абдоминопластики направлен на максимальное сохранение кровоснабжения и хорошую перфузию тканей.
Подготовка перед операцией
Обследование перед операцией должно быть полноценным и многопрофильным. Нельзя ограничиваться одной консультацией, как бы пациент не торопил хирурга. Обязательны консультации эндокринолога, кардиолога и анестезиолога за 2-3 недели до операции. Если требуется дополнительное лечение или дообследование – его необходимо провести чтобы не получить тяжёлое осложнение после операции.
Подготовка перед операцией пациентов, имевших исходный СД 2 типа
За 1 месяц до операции мы назначаем нутритивную поддержку (нутрикомп), препараты, улучшающие тканевой обмен и оксигенацию тканей (цитофлавин, мексидол, мельдоний), витаминные комплексы и препараты железа(тотема, венофер).
За 2 недели до операции пациенты 1-2 раза в день принимают душ с антисептическим мылом. За 3дня до операции на ночь обрабатываются области складок бетадином или йодопироном. За сутки до операции (в зависимости от её вида и объёма) производим забор 500 мл аутокрови, которую реинфузируем в конце операции. Подобная тактика принята при бодилифтинге, редукционной маммопластике при макромастии, герниопластике с абдоминопластикой.
Основным требованием операций на груди после метаболических операций с исходным СД 2 типа является полная компенсация сахарного диабета. Учитывая то, что основными вмешательствами являются сочетание вертикальной мастопексии или редукционной маммопластики с аугментацией груди силиконовыми эндопротезами, необходима скрупулёзная профилактика нагноения раны и неприживления имплантатов. Подобная проблема так остро не стоит после бариатрического снижения веса без исходного сахарного диабета.
Наша рабочая классификация постбариатрического птоза молочных желёз:
1тип - Вялый птоз 3-4 степени с минимальным количеством жира и железистой ткани. Тактика –вертикальная маммопластика в сочетании с аугментацией. При дистанции яремная вырезка-сосок более 30см - горизонтальная маммопластика с аугментацией или без неё.
2 тип - Вялый птоз 3-4 степени с преобладанием железистой ткани. Тактика – редукционная вертикальная маммопластика. При дистанции яремная вырезка-сосок более 30см-редукционная горизонтальная маммопластика
3 тип – Макромастия.
При выполнении блефаропластики после значительной потери веса имеет место выраженный птоз бровей (псевдоблефарохалазис) и увеличение подбровного жира (ROOF). Это требует при выполнении верхней блефаропластики иссечения большего объёма кожи и мышцы на верхних веках, резекции подбровного жира (ROOF) и броупексии (лифтинга бровей или подтяжки лба). На нижних веках после потери веса формируются массивные складки кожи, «жировые грыжи» и «малярные мешки»-опущенные скуловые жировые пакеты (SOOF). При «тяжёлых лицах» выполняется расширенная блефаропластика с элевацией (SOOF), установкой спейсеров и чик-лифтингом.
При выполнении блефаропластики после значительной потери веса имеет место выраженный птоз бровей (псевдоблефарохалазис) и увеличение подбровного жира (ROOF). Это требует при выполнении верхней блефаропластики иссечения большего объёма кожи и мышцы на верхних веках, резекции подбровного жира (ROOF) и броупексии (либо лифтинга бровей или подтяжки лба). На нижних веках после потери веса формируются массивные складки кожи, «жировые грыжи» и «малярные мешки»-опущенные скуловые жировые пакеты (SOOF).
Кроме этого после потери веса нередко встречается гипотония нижнего века – проблема сложная и трудно решаемая. Поэтому нижняя блефаропластика проводится в виде расширенного вмешательства - мобилизации скуловых жировых пакетов ниже глазничного края с элевацией SOOF и миопексией кожно-мышечного лоскута к наружному краю орбиты и(или) установка спейсеров (АДМ,мостовидный спейсер). Периорбитальный жир обрабатываем обычным способом, либо перемещаем его в слёзную борозду(жиросохраняющая техника).
Подтяжка лица (фейс-лифтинг) после метаболической хирургии с исходным СД 2 типа характеризуется менее агрессивной липосакцией. Длина разрезов на лице должна выполняться классическим способом и лишь изредка заканчиваться в заушной борозде. Диссекцию кожи на лице выполняем менее широко, чем обычно. Подъём SMAS(поверхностно-апоневротической системы лица) и платизмопластику мы выполняем на 2-2,5см дальше выделенного кожного лоскута. Отслоенный кожный лоскут подшивается отдельными внутренними швами к подлежащей фасции. Обязательное активное дренирование раны. Это является интраоперационной профилактикой краевых некрозов кожи и обширных гематом.
Миниинвазивные процедуры и мини-разрезы у пациентов перенесших бариатрические операции малоэффективны. Лигатурные подтяжки лица и шеи у данной категории пациентов неэффективны вообще! Оценивая результаты лицевых операций после перенесённых метаболических, их можно сравнить с операциями у здоровых людей. В условиях хорошего кровоснабжения лица, достигнутая степень компенсации сахарного диабета позволяет выполнять операции на лице любой сложности.
Брахиопластика (подтяжка плеч)
1. Метод прямого иссечения избытка тканей (30%)
2. Иссечение тканей с липосакцией (70%)
При разметке разрезов необходимо учитывать толщину кожно-жировой складки (пинч-тест)-это ключ операции. От линий первичной разметки разрезов вычитается «пинч-тест» - это есть трассы основных разрезов кожи.
В противном случае неизбежно избыточное натяжение тканей.
Феморопластика (подтяжка бёдер)
1.Метод прямого иссечения избытка тканей (40%)
а.Т-образный или клюшкообразный разрез
б.паховый разрез
С 2010 по 2020гг нами выполнено 498 операций у 274 пациентов
Из общего количества операций симультанных выполнено 156 (31,3%), в среднем 2 операции у 1 пациента.
Женщин было 246, мужчин-28 пациентов. Средний возраст - 35 лет.
Средний срок выполнения пластической операции после бариатрической составил 15 месяцев.
Послеоперационные осложнения возникли у 25 больных на 498 операций
Частичное расхождение краёв ран 1,6 % (8)
Лимфоррея 2,8 % (14)
Серома 2,6 % (13)
Подкожная гематома 1,2 % (6)
Краевой некроз кожи 0,2 % (1)
Нагноение раны 0,4 % (2)
Гипертрофические рубцы 1 % (5)
Всего 9,8 % (49)
Выводы
1. Сроком проведения пластических операций после бариатрических и метаболических считаются первые 1-1,5 года после основного вмешательства. Некоторые виды операций (блефаропластика, фейс-лифтинг, маммопластика, внутренняя подтяжка бёдер) могут быть выполнены через 6-8 месяцев после операции.
2. Критериями срока проведения пластической операции после основного вмешательства являются:
а) Стабилизация массы тела в течение 2-3 месяцев после её окончательного снижения.
б) Поддержание уровня HbA1с < 6 % и уровня глюкозы плазмы натощак < 5,6 ммоль/л на протяжении 1 года после операции, в отсутствии фармакотерапии.
в) Нормализация всех показателей гомеостаза для проведения безопасного наркоза.
3. При планировании пластических операций важен принцип разумного радикализма и строго индивидуального подхода к каждому пациенту. Перед операций больных необходимо готовить по предложенной схеме. Большую по объёму операцию целесообразно разделить на несколько этапов. Решение на операцию должен принимать консилиум специалистов.
Заключение
1. Метаболическая хирургия на современном этапе развития науки является единственным шансом реально излечить пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа.
2. После метаболических операций, больные ранее страдавшие ожирением и сахарным диабетом, имеют возможность с меньшим риском для жизни выполнять протезирование крупных суставов, операции на сердце, а так же пластические операции.
3. Лечение больных после бариатрических и метаболических операций всегда представляет собой сложную задачу. Нельзя браться за выполнение пластических операций и прогнозировать положительный результат лечения у этой категории пациентов без полноценного и многопрофильного обследования и подготовки мультидисциплинарной командой специалистов.
Спасибо за внимание!
Пластическая хирургия - Ваша молодость на многие годы
Пластическая хирургия является самостоятельной областью в современной медицине,
поскольку ее профиль целенаправленно решает задачу оперативной коррекции эстетических
недостатков тканей и частей тела. На сегодняшний день пластические операции пребывают
на высоком технологическом уровне и стремительно развиваются, идет постоянный поиск новых
методов и возможностей решения различных задач по возвращению природной красоты лица и
тела. Научные разработки, специализированное оборудование и опыт врача в арсенале
современной хирургии.
Коррекция контуров тела после значительной потери веса (По данным Международной федерации хирургии ожирения пластические операции выполняют около 75% пациентов, перенесших бариатрическую операцию, что способствует закреплению достигнутых результатов и помогает пациентам не поправляться в дальнейшем.)
Основными видами пластических операций после бариатрических являются: абдоминопластика с герниопластикой или без неё, пластика спины, брахиопластика, липосакция тела, бодилифтинг (полная поперечная абдоминопластика + подтяжка бёдер и ягодиц), феморопластика, маммопластика, лицевой лифтинг, блефаропластика. Необходимо учитывать то, что исходное состояние перед пластической операцией у пациентов имеет существенные различия в зависимости от вида перенесённого бариатрического вмешательства, поэтому пластический хирург, оказывающий медицинскую помощь пациенту после основной операции, должен знать алгоритм наблюдения и обследования своего больного в различные сроки после выполненной бариатрической и метаболической операции. Лечение пациента после бариатрической операции регламентирется Российскими национальными клиническими рекомендациями (Москва 2020г). Если пластический хирург не является одновременно и бариатрическим, то оптимальным вариантом лечения пациента может быть их совместная курация.
ПРОВОДЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ:
I Омолаживающие операции лица
Блефаропластика верхняя и нижняя блефаропластика;
Отопластика (пластика ушных раковин при лопоухости с разрезом и без разреза на ушной раковине - шовная техника);
Пластика подбородка (ментопластика)
Липофилинг - введение жира в проблемные зоны лица и тела;
II Омолаживающие операции тела
Маммопластика - увеличение, подтяжка и уменьшение женской груди;
Абдоминопластика - пластика живота;
Брахиопластика (Пластика плеч)
Бодилифтинг (полная реконструкция живота и поясничной области)
Пластика ягодиц - увеличение имплантатами, жиром подтяжка ягодиц;
Круропластика - пластика искривленных голеней имплантатами;
Липосакция любых частей тела и любого объёма;
Гинекомастия - операция необходима для профилактики рака груди у мужчин;
Наше кредо - красота и безопасность.
На современном развитии медицины пластическая хирургия должна быть высокопрофессиональной и максимально безопасной для пациентов отраслью хирургии. Операции должны выполняться в клиниках, имеющих материально-техническую базу для выполнения любых по сложности операций и лечения их осложнения. Пластическая хирургия доктора Глебова базируется в хирургическом отделении Клинической больницы №101 ФМБА России в г Лермонтове, которая обеспечена круглосуточной реанимационной службой и службой переливания крови. В отделении круглосуточно дежурят два хирурга и полный штат медицинских сестер и санитарок. В любое время возможно выполнение лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических методов обследования, компьютерной томографии внутренних органов, фиброгастродуоденоскопии и др. При необходимости возможна консультация специалистами любого профиля.