Операция Шварцманна при гигантомастии, дмн Е.В.Глебов
История развития редукционной маммопластики при гипертрофии молочных желёз берет начало с XVI века, когда были выполнены первые операции по уменьшению груди. С тех пор хирурги пытаются найти метод операции, который оставлял как можно меньше послеоперационных рубцов и обеспечивал на достаточно продолжительное время желаемую форму и позицию молочных желез.
Гипертрофия молочных желёз
На нормальное развитие молочных желез влияют различные гормоны, регулирующие этот сложный процесс.
Значительное увеличение молочных желез при их гипертрофии встречается уже в период полового созревания, когда масса их может достигать нескольких килограммов. Механизм развития гигантомастии в юношеском возрасте сложен и до конца не ясен.
Гипертрофия молочных желез в зрелом возрасте может произойти при беременности, общих эндокринных нарушениях и ожирении.
Гигантомастией или макромастией является аномально крупное развитие здоровых молочных желез у женщины вне периодов беременности и кормления грудью. При гигантомастии размеры груди уже настолько избыточны, что резко дисгармонируют с фигурой и мешают нормальной жизнедеятельности.
Классификация гипертрофии молочных желёз и гигантомастии
Нормальная грудь 250 - 300 см3
I степень - незначительная гипертрофия,
очень часто не требующая коррекции 400 - 600 см3
II степень - относительно выраженная гипертрофия 600 - 800 см3
III степень-выраженная гипертрофия 800 – 1000см3
IV ст гигантомастия от 1200 и более см3
Редукционная маммопластика
В эстетической маммопластике редукция молочных желез – одна из самых сложных и в то же время интересных операций. Безусловно, для выполнения редукции в больших объемах, хирург должен иметь значительный опыт проведения подобных операций в малых и средних объемах резекции тканей молочной железы.
В пластической хирургии считается, что редукция в объеме более 500 г с каждой стороны является «большой». Для данного вида операции требуется абсолютное знание особенностей кровообращения в молочной железе, в частности кровоснабжения сосково - ареолярного комплекса.
Основные «технические» задачи, которые стоят перед пластическим хирургом при планировании редукционной маммопластики следующие:
1) выбрать самый оптимальный вариант формирования «питающей ножки», отвечающей за кровообращение сосково – ареолярного комплекса;
2) подобрать вариант ремоделирования паренхимы молочных желёз;
3) определить тип иссечения излишков кожного «чехла» : -при помощи только циркумареолярного шва, -сочетания периареолярного с вертикальным ( в различных модификациях), - инвертированным Т- образным («якорным») швом.
Кровоснабжение молочных желёз ( в аспекте формирования нижней ножки)
Прямые перфоранты , исходящие из межрёберных артерий, прободают глубокую мышечную фасцию по периферии молочных желёз. В области сосково –алеолярного комплекса все прямые кожные перфоранты с периферии молочных желёз сливаются в сосудистое сплетение центральной питающей сосудистой ножки ( в составе фиброзной септы Вюрингера).
В выборе метода операции и способа «кроя» кожи хирург полагается на свой профессиональный опыт и навыки. Как известно, лучший способ тот, которым хирург владеет если не в совершенстве, то хотя бы очень хорошо.
Объем удаляемых тканей, вид гипертрофии и состояние кожного покрова железы влияют на выбор оптимальной хирургической техники в каждом конкретном случае. При удалении более 1000 г из обеих молочных целесообразно заготовить аутокровь.
Основными задачами редукционной маммопластики при гипертрофии являются получение естественной и красивой формы молочных желез, сохранения нормального функционирования органов. Обеспечения нормального кровообращения и иннервации мягких тканей молочных желез и сосково-ареолярного комплекса при минимальной видимости послеоперационных рубцов.
Показания к операции
1. Дискомфорт вследствие чрезмерного объема и массы желез является основным показанием к редукционной маммопластике у большинства пациенток. Тяжелые, отвислые молочные железы могут причинять женщине как физические, так и психологические страдания.
2. Асимметрия - гипертрофия одной молочной железы.
3. Боли в грудном и шейном отделах позвоночника, что является следствием сопутствующего остеохондроза и статических деформаций позвоночника. Нередко можно видеть рубцовые борозды на надплечьях, возникающие от чрезмерного давления бретелек бюстгальтера.
4. Хронический мастит и мастопатия как с болевым синдромом, так и без такового. Мацерация и опрелости в области подгрудной складки, которые трудно поддаются лечению.
5. Нередко основной причиной, побуждающей пациентку уменьшить объем молочных желез, является проблема подбора одежды.
Противопоказания к операции
Специфическим противопоказанием к редукционной маммопластике может являться несогласие пациентки с наличием послеоперационных рубцов и изменением чувствительности сосково-ареолярного комплекса.
Возможное ограничение лактации. Тяжёлое соматическое состояние пациентки.
Определение объёма молочных желёз
Техника редукционной маммопластики во многом зависит от объёма молочных желез. Определить точный объём женской груди представляет значительные трудности, при этом используются таблицы и поправочные коэффициенты, а так же измерение размера чашечки бюстгальтера.
Мы пользуемся простым и эффективным способом - законом Архимеда - который гласит, что сила, действующая на погружённое в жидкость тело, равна весу жидкости, вытесненной телом.
Технология : в ведро с 10л воды погружается одна молочная железа и определяется объём оставшейся воды. 10 000 - 6500=3500см3 (объём одной молочной железы)
Редукционная маммопластика
Методы редукционной маммопластики многочисленны, при этом суть операций заключается в иссечении и перемещении сосково-ареолярного комплекса вверх на новую позицию, удаление ткани молочной железы и жировой ткани, перемещение и подшивание молочных желез на более высокую позицию.
После всех видов редукционной маммопластики, кроме маммопластики по Шварцманну, остаются рубцы под сосково – ареолярным комплексом в виде вертикального с поперечным рубцом по субмаммарнрй складке («ракетка», «инвертируемая Т») либо косо-вертикального от сосково – ареолярного комплекса вниз (« L-техника»).
После горизонтальной редукционной маммопластики по Шварцманну остаются рубцы только вокруг сосково – ареолярного комплекса и по субмаммарнрй складке.
Решая основные задачи маммопластики, пластический хирург стремится применить методику с минимальными послеоперационными рубцами. Пластические хирурги всегда стремились и будут стремиться делать разрезы кожи в наиболее скрытых местах и располагать их в естественных кожных складках.
Ампутация молочных желез
При крайне выраженной гипертрофии молочных желез – гигантомастии - наиболее безопасной и надежной операцией является ампутация молочных желез со свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса. Ампутация молочных желез показана когда требуется удаление более 1200 г ткани каждой железы. Подобная тактика обусловлена обеспокоенностью хирургов за жизнеспособность и иннервацию соска.
В некоторых случаях определяющим фактором в принятии решения об ампутации молочных желёз является расстояние от яремной вырезки до соска. Если оно превышает 45см ( у первой нашей пациентки оно было 53см, второй-41см), то считается, что перенести сосково-ареолярный комплекс в новое положение на расстояние свыше 20см при длине нижней ножки более 15см (у первой нашей пациентки ножка была 25см, второй-18см), без нарушения его кровоснабжения не удается.
Гигантомастия
Среди множества методик хирургического лечения гигантомастии в настоящее время, к сожалению, нет таких, при которых получаемые результаты полностью удовлетворяли бы как пациенток, так и хирургов. Это связано с возникновением больших вертикальных и горизонтальных послеоперационных рубцов на молочных железах.
Горизонтальная редукционная маммопластика по Шварцманну
При выполнении маммопластики у больных с гигантомастией мы используем методику Schwarzmann (1930 г.), модификацию которой продемонстрировал John McCraw на симпозиуме в г.Атланта (США) в 2004г. Схема операции следующая: сосково-ареолярный комплекс переносится в новую позицию на нижней дермато-гляндулярной ножке в отверстие на расстоянии 10-12см над будующей субмаммарной складкой. Резекция производится из центральных и боковых отделов молочной железы.
ВЫВОДЫ
- 1. Сохранение иннервации соска, непрерывностипротоковой млечной системы и хорошего кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса позволяет формирование нижней дермато-гландулярной ножки с включением в неё соединительно-тканной пластинки «септы Вюрингера».
- Хорошая иннервации соска и хорошее его кровоснабжениепозволяют сохранить эротическую чувствительность соска, а так же возможность лактации и кормленияНаш опыт доказывает, что при технически правильной препаровке сосудисто – нервных сплетений при формировании ножки и с обязательным включением в неё «септы Вюрингера» возможно создание нижней дермато – гляндулярной ножки длиной более 15см.
-
В нашем случае - 18см и 25см.
-
При удалении более 1000 г ткани из обеих молочных желёз при редукционной маммопластике целесообразно заготовить аутокровь.
-
Закон Архимеда является простым и эффективным способом определения объёма молочных желёз при гипертрофии перед операцией.
Посмотреть видео операции можно здесь https://youtu.be/QzbLf4539q0 гигантомастия