Комплексный подход к лечению морбидного ожирения
Д.м.н. проф.Глебов Е.В. д.м.н. Шейранов С.Ф.(г. Ессентуки)
Введение
Большинство видов операций, выполняемых у больных с морбидным ожирением, отличает техническая сложность выполнения, высокая себестоимость и необходимость коррегирующего заместительного лечения на протяжении всей последующей жизни, так как после этих вмешательств неизбежно развитие ряда 
метаболических нарушений. Это в первую очередь касается больных с суперожирением, которые имеют серьезные метаболические нарушения еще на дооперационном этапе. Поэтому именно эта группа пациентов представляет собой сложную задачу для бариатрического хирурга именно из-за необходимости разработки оптимального комбинирования лечения, создания алгоритма оперативной и консервативной коррекции проблемы, что требует участия в терапии не только хирурга, но и врачей терапевтических специальностей.
Пациентам с морбидным ожирением проводятся несколько вариантов операций: шунтирующие кишечник вмешательства, рестриктивные операции на желудке и комбинированные вмешательства, сочетающие желудочный и кишечный компоненты. Отдельным видом бариатрического вмешательства стоит баллонирование желудка. На современном этапе этот метод как самостоятельный применяется у пациентов с ИМТ до 35-37 кг/м2 или же с целью снижения массы тела перед операцией у больных суперожирением.
Для минимизации и предотвращения метоболических, водно-электролитных нарушений, снижения себестоимости операции нами с 2002 года разработана и применяется комбинированная операция бандажирования желудка в сочетании с кишечным шунтированием (патент № 2266058, Российская Федерация).В начале освоения операции мы применяли ее только у больных с суперожирением, т.е. с ИМТ от 50 кг/м2, но в последующем, после получения стабильных хороших результатов, отсутствия метаболических расстройств и необходимости проведения заместительной терапии, мы стали выполнять ее у пациентов с ИМТ от 45 кг/м2. В этой ситуации сегмент тощей кишки соответственно удлиняется.
В дальнейшем, через 1-1,5 года после похудания пациентов и формирования у них кожно-жировых фартуков в сочетании с птозом поясничных и ягодичных областей, кожно-жировых складок на бедрах, плечах и спине, мы выполняем пластические корригирующие операции. Без бариатрической операции у пациентов с выраженным абдоминальным и поясничным птозом, выраженными кожно-жировыми складками на бедрах выполнить коррекцию фигуры только посредством эстетической абдоминопластики и липосакции боковых и поясничных отделов туловища невозможно. Во-первых удалить большой объем жира не представляется возможным вследствие специфичности жировой ткани в этих отделах. Во-вторых, методом липосакции не удается откорректировать поясничный и ягодичный птоз. В-третьих, посредством абдоминопластики невозможно иссечь все избыточные мягкие ткани с передней брюшной стенки и поясничных областей.
Вышеуказанные деформации контуров тела являются показаниями для проведения операции бодилифтинга, в которую входит выполнение абдоминопластики, иссечение избыточных кожно-жировых складок поясничных областей с подтяжкой (а иногда и увеличением кожно-жировыми аутотрансплантатами) ягодиц, подтяжку бедер, проведение объемной липосакции живота, поясничных областей и бедер.
Материал и метод
В период с 2002 по 2009 гг. по нашей методике оперирован 71 пациент в возрасте от 22 до 62 лет. Результаты операции отслежены у 48 больных в сроки от 4 до 6 лет. Исходная средняя МТ 167 кг (120-215 кг), средний ИМТ 58,1 кг/м² (44-72,2 кг/м²). Больных суперожирением было 42. Все больные страдали артериальной гипертензией, деформирующими артрозами, синдромом сонного апноэ, синдромом Пиквика, 5 больных имели вентральные грыжи, 12 – сахарный диабет различной степени тяжести, 8 – ЖКБ. У 5 больных операция сочеталась с герниопластикой с сетчатым эндопротезом, у 8 – с холецистэктомией, у 32 – с аппендэктомией. У 29 пациентов ИМТ был от 44 до 50 кг/м2 , у 24 – от 50 до 55 кг/м2, у 18 – более 55 кг/м2.
Обследование и предоперационная подготовка пациентов в большинстве своем проводилась амбулаторно, после консультаций соответствующих специалистов (эндокринолога, кардиолога, терапевта, анестезиолога). Больные оперировались в день поступления, начинали ходить вечером после операции и выписывались на 5-7 день. Швы снимались на 18-21 сутки амбулаторно. 8 пациентов были переведены из терапевтического отделения после предварительной подготовки, осмотра анестезиолога и кардиолога. Один больной был снят с операционного стола в связи неэффективностью ИВЛ.
Технология предложенной нами операции состоит в следующем: на первом этапе формируется малый желудочек объемом до 20 мл. Фторлавсановая лента шириной 3,0 см проводится в кардиальном отделе желудка супрабурсально через Pars Flaccida к углу Гиса. Межжелудочное соустье составляет 12 мм. Бандаж перитонизируется серо-серозными швами по передней стенке желудка. Использование фторлавсановой ленты, не имеющей способности к растяжению, мы считаем более целесообразным, чем использование сосудистого протеза. Гофрированный сосудистый протез при затягивании значительно уменьшается по ширине, что может явиться одной из причин его прорезывания через стенку желудка.
Мы наблюдали один такой случай. На втором этапе выполняется кишечное шунтирование. Длина илеосегмента во всех случаях составляет 30 см. Длина сегмента тощей кишки зависит от индекса массы тела. При ИМТ от 45 до 50 кг/м2отрезок тощей кишки составляет 100 см, функционирующий кишечный сегмент при этом равен 130 см. При ИМТ от 50 до 55 кг/м2 отрезок тощей кишки составляет 80 см. Функционирующий кишечный сегмент при этом равен 110 см. При ИМТ более 55 кг/м2 отрезок тощей кишки составляет 60 см, функционирующий кишечный сегмент при этом равен 90 см. Межкишечный анастамоз выполняется антиперестальтический клапанный по методике Глебова-Седлецкого, препятствующий возникновению байпас-энтерита.
Средняя потеря МТ за 6 месяцев составила 41,3 кг, 12 мес. – 66,5 кг, 18 мес. – 74,3 кг. Максимальная потеря МТ составила 102 кг. Стабилизация МТ наступала в среднем через 1-1,5 года. Снижение избыточной МТ отмечалось в среднем до 72% (62-82,5%). Средний ИМТ установился на 33,2 кг/м² (28-38,4 кг/м²), то есть в диапазоне за пределами морбидного ожирения.
Послеоперационные осложнения развились у 12 больных. В том числе, у 4 – возникли послеоперационные грыжи, у 1 – аррозия бандажа в просвет желудка, у 8 – раневые серомы, гематомы, которые не отразились на сроках лечения. Все грыжи устранены с использованием сетчатых эндопротезов во время корригирующих пластических операций. По поводу аррозии бандажа пациентка была оперирована через 3 года после первичного вмешательства. Сосудистый протез был удален. В связи с высоким расположением язвы в кардиальном отделе желудка и большим перифокальным инфильтратом по малой кривизне кардиального отдела желудка, пациентке была выполнена гастропликация по Николаеву, отступя 4 см от привратника и выше верхнего полюса селезенки. Через 1 год после операции жалоб не предъявляет, язвенный дефект эпителизировался, масса тела стабильная.
Диаррейный синдром длился в течение одного, максимум полутора месяцев и зависел от характера и режима питания, стандартно назначаемых после рестриктивных и шунтирующих операций. Динамика изменения липидов крови свидетельствует о заметном снижении уровня общего холестерина и атерогенных липопротеидов. Коэффициент атерогенности нормализовался к концу 6 месяца. Артериальная гипертензия, синдром сонного апноэ и сахарный диабет купировались через 3-6 месяцев после операции. Метаболических нарушений не выявлено. Как выяснилось из опроса, в течение первых двух месяцев после операции больные обычно придерживаются строгой диеты, которая к концу 6 мес. заметно расширяется и не вызывает пищевых проблем.
В течение первого года после операции мы рекомендуем медикоментозную поддержку в виде препаратов Ca, K, комплекса витаминов и микроэлементов. Гастропротекторы назначались в течение первых 6 месяцев. Практически все оперированные больные принимали заместительную терапию в течение первых 4-6 месяцев, до 8 месяцев ее продолжали принимать около 70% пациентов, а через 1 год ее перестают принимать все, довольствуясь используемым набором продуктов.
Следующий этап проводился через 1-1,5 года. В большинстве случаев, после бариатрических операций, пациентов беспокоит наличие кожно-жировых фартуков на животе и кожно-жировых складок на внутренней поверхности бедер. В этом случае мы выполняем абдоминопластику и коррекцию формы бедер. Помимо этого, формируются кожно-жировые складки на спине, которые мы устраняем лифтинговыми операциями.
После операции у больных с суперожирением после похудания возникают более значительные деформации тела. У них формируются кожно-жировые фартуки на передней брюшной стенке в сочетании с птозом поясничных и ягодичных областей, кожно-жировые складки на бедрах, плечах и спине. В этом случае мы выполняем операцию бодилифтинга, которая включает в себя выполнение абдоминопластики, иссечение избыточных кожно-жировых складок поясничных областей с подтяжкой (а иногда и увеличением кожно-жировыми аутотрансплантатами) ягодиц, подтяжку бедер, проведение объемной липосакции живота, поясничных областей и бедер.
Всего пластических корригирующих операций выполнено 38 у 34 больных, в том числе 12 операций абдоминопластки, 10 операций бодилифтинга, 10 операций по коррекции бедер и 6 лифтинговых операций на плечах и спине. Послеоперационные осложнения наблюдались нами у 4 пациенток (14,2%) .В том числе в 3 случаях имела место длительная лимфорея из ран (до 16 суток), связанная с обширной липосакцией и в 1 случае - гематома гипогастральной области.
Наиболее сложным вариантом коррекции деформаций тела, которые возникают после выполнения бариатрических операций, является операция бодилифтинга. Эта операция позволяет полностью модернизировать фигуру пациенток , придавая ей максимально эстетичный вид.
Выполняя разметку перед операцией бодилифтинга, обязательно учитывались контуры нижнего белья, что предварительно согласовывалось с пациенткой.
Обработка тела осуществлялась в положении пациентки стоя распылением антисептика с помощью пульверизатора от шеи до стоп по всей окружности тела. Затем пациентку укладывали на стерильный операционный стол. Инфильтрация передней брюшной стенки и поясничной области осуществлялась раствором Кляйна. Первый этап операции проводили в положении на животе – выполнялась липосакция и последующее иссечение избыточных кожно-жировых складок поясничной области в сочетании с лифтингом ягодиц и бедер. В зависимости от поставленной задачи кожно-жировые лоскуты либо удалялись, либо использовались для увеличения ягодиц в виде перемещенных аутотрансплантатов на ножке. Рана ушивалась наглухо. Затем производили переворот пациентки на спину. Вторым этапом операции выполняли абдоминопластику по Паскалю. В процессе её последовательно проводили липосакцию верхних и боковых отделов живота, отслойку кожно-жирового лоскута до реберных дуг, коррекцию мышечно-апоневротического каркаса, формирование «эпигастральной ложбинки» и пупочной ямки, транспозицию пупка, отсечение избыточного кожно-жирового лоскута и ушивание раны с боковым вектором натяжения с ее активным дренированием. В дополнение к липосакции верхних и боковых отделов живота мы выполняли липосакцию внутренних и передних отделов бедер. Длительность операции колебалась от 210 до 240 минут. Объем аспирированной жировой пульпы составил от 2000 до 5500 мл, вес удаленных кожно-жировых лоскутов - от 4500 до 13700 г.
Все пациентки оперированы в день госпитализации. Длительность койко-дня колебалась от 5 до 7 дней. Дренаж из-под абдоминального лоскута удалялся на 4 – 5 сутки. Вставать разрешали в день операции, ходить с наклоном вперед - на следующий день. Швы снимали амбулаторно – с пупка на 14-16 сутки, с основной раны – на 18-21 сутки. У всех пациенток получены желаемые эстетические результаты.
Профилактическую антибиотикотерапию проводили интраоперационным введением суточной дозы цефалоспорина IV поколения с последующим продолжением в течении 3-5 дней.
Специфическую профилактику тромбообразования проводили введением фраксипарина или клексана через 6-12 часов после окончания операции при устойчивом гемостазе. Помимо этого во время операции проводилась контролируемая нормоволемическая гемоделюция путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов. Неспецифическую профилактику проводили путем применения эластической компрессии нижних конечностей, компрессионного белья и ранней послеоперационной активизации пациентов.
Результаты и обсуждение
Наши наблюдения показывают на высокую эффективность выполняемой нами операции и результаты, полученные после ее выполнения, сопоставимы с таковыми после различных вариантов операций гастро- и билиопанкреатического шунтирования. При этом наш вариант отличается относительной технической простотой выполнения, более легким течением раннего и, особенно, позднего послеоперационного периода, меньшей травматичностью вмешательства и ее невысокой себестоимостью. Для ее выполнения не требуется использование сшивающих аппаратов и различных бандажных систем.
Отсутствие метаболических нарушений, отсутствие необходимости в постоянной заместительной терапии, достаточно свободная диета, а так же активное физическое и социальное состояние длительное время после операции, восстановление трудоспособности позволяют считать представленный вид комбинированной операции эффективной бариатрической процедурой. В свою очередь на втором этапе лечения больного с ожирением после стабилизации массы тела, выполнение операции бодилифтинга позволяет с успехом решать сложные эстетические проблемы у пациентов с выраженными деформациями передней брюшной стенки, опущением поясничных и ягодичных областей.
Москва 2010 г.
