Постбариатрическая пластика дмн Е.В.Глебов
С каждым годом пациентов, нуждающихся в операциях по пластике тела после похудения становится все больше. Только в США ежегодно выполняется около 200 тысяч хирургических процедур по снижению веса. Наиболее распространенными являются шунтирование желудка, рукавная резекция желудка, лапароскопическое желудочное бандажирование и билиопанкреатическое шунтирование.
По данным специалистов IFSO(Международной федерации хирургии ожирения) пластические операции, проведённые после похудения в результате бариатрии, способствуют закреплению достигнутых результатов и помогают пациентам не поправляться в дальнейшем. Совершенствование тела при помощи пластических операций - подтяжки лица, груди, бедер, плеч, ягодиц и живота - выполняют около 75% пациентов, перенесших бариатрическую операцию.
Данные ВОЗ свидетельствуют, что похудение с помощью бариатрической хирургии приводит к уменьшению проявлений ряда хронических заболеваний: сахарного диабета 2 типа, гипертонической болезни, болезней сердца и ряда других патологических состояний. Через 5 лет после проведения бариатрической процедуры ИМТ пациентов снижается в среднем на 12-17 пунктов. Снижение массы тела у больных составляет от 62% до 75% от его избытка.
Постбариатрическая хирургия направлена на улучшение внешности пациентов после массивной потери веса. Основной смысл этой области пластической хирургии заключается в иссечении избыточно свисающих кожно-жировых складок при значительных индуративных изменениях подкожного жира. Возникшие после похудения кожно-жировые складки чаще всего располагаются в области шеи, лица, рук, плеч, ягодиц, груди, живота и бедер.
Выполнение пластических операций у больных похудевших в результате бариатрических вмешательств имеют ряд особенностей и существенно отличаются от подобных операций у практически здоровых людей, которые обращаются к пластическому хирургу.
Это связано с наличием больших площадей перерастянутой, плохосократимой кожи, а так же формированием кожно-жировых «фартуков» и «мешков», покрытых плотной индуративной кожей которые требуют иссечения. Подкожный жир за долгие годы претерпел значительные изменения и представляет собой гипертрофированные липоматозные массы, с формированием множества липом. У большей части пациентов имеются послеоперационные грыжи.
Важной особенностью пациентов с массированной потерей веса является наличие функциональных проблем, не имеющих прямого отношения к эстетике:опущение внутренних органов, стрессовое недержание мочи, доброкачественные образования молочных желез и т.п. Необходимо не только внимательно отслеживать эти вопросы, но и стараться решить их параллельно с проведением пластической операции.
Пациентам, как правило, требуется не одна пластическая операция, поэтому симультанную операцию необходимо тщательно планировать, чтобы максимально совместить число необходимых эстетических коррекций с решением функциональных проблем.
Пластические операции по коррекции тела после перенесенной бариатрической операции показаны пациентам, добившимся стабилизации массы тела, нормализации основных клинических и биохимических показателей в анализах крови и мочи, вернувшихся к своим обычным физическим нагрузкам и трудоспособности. Сроком проведения пластических операций считаются первые 12-18 месяцев после проведённой бариатрической процедуры. Необходимо учитывать то, что исходное состояние перед пластической операцией у пациентов имеет существенные различия в зависимости от вида перенесённого бариатрического вмешательства.
Пластический хирург, оказывающий медицинскую помощь пациенту после бариатрии, должен знать алгоритм наблюдения и обследования своего больного в различные сроки после выполненной бариатрической операции.
Ведение пациента после операции регламентируется Европейскими и Национальными клиническими рекомендациями. Оптимальным вариантом лечения является совместная курация пациента пластическим и бариатрическим хирургами.
Особенностями выполнения пластических операций после выполненных бариатрических являются следующие:
1.При коррекции кожно-жировых деформаций на теле (абдоминопластика, торсопластика, брахиопластика, бодилифтинг, пластика бедер) после объемной липосакции из-за плохой сократимости кожи формируются плохо спадающиеся «тоннели» в жировой клетчатке, что требует широкого иссечения кожно-жировых лоскутов на животе, бедрах, поясничных областях, плечах. Послеоперационные грыжи устраняются с обязательным применением сетчатых эндопротезов.
2.Особенностью операций на молочных железах после похудения является сочетание вертикальной мастопексии с аугментационной маммопластикой. Частое обнаружение доброкачественных образований молочных желез требует их удаления в виде секторальных резекций молочных желёз.
3. При подтяжке молочных желез без аугментационной маммопластики мы используем мастопексию с сетчатым синтетическим эндопротезом.
4. При выполнении блефаропластики требуется иссечение большего объёма кожи и мышцы на верхних веках и кожно-мышечного лоскута на нижних. Обязательно выполняется либо горизонтальная миопластика, либо кантопексия. Параорбитальный жир обрабатывается обычным способом.
5.При лицевом лифтинге выполняется менее агрессивная липосакция подбородочной и подчелюстных областей. Диссекция кожи на лице и шее выполняется широко с продолжением разреза на сосцевидную область вдоль роста волос. При работе со SMAS и платизмой лучше производить формирование дупликатуры, либо имбрикацию этих структур. После отсечения избытков кожи и наложения «ключевых швов» на края раны, применяется наложениекомпрессионных кожно-фасциальных швов в области щёк, шеи и височной области. Эта простая процедура является хорошей профилактикой развития послеоперационных подкожных гематом и сером.
Абдаминопластика – наиболее частая операция постбариатрической пластики.Планируя операцию абдоминопластики, необходимо учитывать все имеющиеся послеоперационные рубцы, а так же наличие послеоперационных грыж. В 40% случаев абдоминопластика сочетается с послеоперационными грыжами, чаще средними и большими. В 5% - это гигантские вентральные грыжи. Кроме того, пациент должен быть здоров и компенсирован по водно-электролитному, белковому и углеводному обмену, не иметь противопоказаний к наркозу. Пациент должен иметь стабильный вес, он не должен планировать худеть дальше, чтоб не потерять эффект от операции. 
При подготовке к операции необходимо позаботиться о запасе аутокрови или иметь возможность для переливания достаточного объёма эритроцитарной массы. Таким образом, абдоминопластика в постбариатрической практике имеет большие отличия от общепринятой в пластической хирургии как по степени подготовки пациента к операции, так и по ряду технических приёмов в процессе её выполнения.
Торсопластика (бодилифтинг) – это коррекция сочетанных кожно-жировыхдеформаций грудной и передней брюшной стенки с птозом поясничных, ягодичных областей и бёдер у больных после бариатрических операций. Добиться желаемого результата посредством комбинации абдоминопластики и липосакции боковых и поясничных отделов туловища, как правило, не позволяет осуществить поставленную задачу. Во-первых, удалить большой объем жира не представляется возможным вследствие специфичности жировой ткани в этих отделах после значительного похудания. Во-вторых, методом липосакции не удается откорректировать поясничный, ягодичный и бедренный птоз.
Вышеуказанные деформации контуров тела являются показаниями для проведения операции торсопластики (бодилифтинга), в которую входит выполнение абдоминопластики с объёмной липосакцией передней брюшной стенки, липосакции с иссечением избыточных кожно-жировых складок боковых отделов грудной стенки и поясничной области, подтяжка, а иногда и увеличение ягодиц аутотрансплантатом из кожно-жирового поясничного лоскута, липосакция с подтяжкой боковых и медиальных поверхностей бедер.
Большой проблемой торсопластики (бодилифтинга) после бариатрического похудения является наличие послеоперационных грыж. Этот раздел хирургии является «смежным» между специальностями и поэтому пластические хирурги не все одинаково хорошо владеют вопросами герниологии.
Липосакция для коррекции контуров тела при ожирении не является ни методом лечения общего ожирения, ни эффективным способом снижения массы тела. За время своего существования техника липосакции претерпела множество важных усовершенствований, что сделало возможным безопасное удаление больших объёмов жира и значимое изменение контуров тела за один сеанс при минимальной кровопотере. Внедрение новых технологий позволило усовершенствовать процедуру липосакции, повысить ее безопасность и эффективность, снизив частоту таких осложнений, как формирование гематом и сером, а также обеспечить пациенту более быстрое восстановление, минимизируя послеоперационные боль и отёки.
Подтяжка рук (брахиопластика) - устранение свисающих складок кожи на руках, плечах. Брахиопластика противопоказана пациентам, перенесшим ряд операций на подмышечных лимфоузлах, либо онкологическую мастэктомию. Брахиопластику необходимо осуществлять вместе с липосакцией. Необходимо отметить, что в любом возрасте после массивного похудения, кожа сама не восстанавливается.
Подтяжка бёдер – это операция, предназначеная для пациентов, у которых после значительного похудения на внутренней, наружной и боковых поверхностях бёдер имеются жировые отложения, лишняя кожа, слабые мышцы и растяжки. Процедура может быть ограничена только подтяжкой бедер, но возможно её сочетание с подтяжкой ягодиц.
Выводы: 1.Пластические операции по коррекции тела после перенесенной бариатрической операции показаны пациентам, добившимся стабилизации массы тела, нормализации основных клинических и биохимических показателей в анализах крови и мочи, вернувшихся к своим обычным физическим нагрузкам и трудоспособности. Сроком проведения пластических операций считаются первые 12-18 месяцев после проведённой бариатрической процедуры.
2. После объемной липосакции в процессе коррекции кожно-жировых деформаций на теле показано широкое иссечение кожно-жировых лоскутов на груди, животе, поясничных областях, бедрах, плечах.
3.Особенностью операций на молочных железах после похудения является сочетание мастопексии с аугментационной маммопластикой в основном анатомическими имплантатами высокого профиля. При обнаружении доброкачественных образований в молочных железах показана секторальная резекция молочных желёз.
4. При подтяжке молочных желез без аугментационной маммопластики мы используем разработанную нами методику мастопексии с сетчатым синтетическим эндопротезом.
5.При лицевом лифтинге целесообразным является менее агрессивная липосакция подбородочной и подчелюстных областей, широкая отслойка кожи на шее с продолжением разреза на сосцевидную область, формирование дупликатуры либо имбрикация SMAS и платизмы без их отслойки. Для профилактики развития послеоперационных подкожных гематом и сером целесообразно наложение компрессионных кожно-фасциальных швов в области щёк, шеи и височной области.
6. В процессе выполнения торсопластики (бодилифтинга) в сочетании с пластикой послеоперационных грыж целесообразна интраперитонеальная пластика брюшной стенки синтетическим эндопротезом как наиболее простой и надежный метод хирургического лечения грыж. Риск осложнений после «IPOM» (внутрибрюшной фиксации протеза) минимальный.
7. Удаление «фартука», больших кожно-жировых складок на спине, бёдрах, плечах сопровождается большой кровопотерей и по операционной травме сопоставимо с ампутацией нижней конечности. Перед операцией необходимо заготовить аутокровь или иметь достаточный запас эритроцитарной массы.
8. С целью профилактики острых флеботромбозов и ТЭЛА после проведения больших по объёму операций, таких как торсопластика (бодилифтинг), абдоминопластика, особенно в сочетании с послеоперационной вентральной грыжей показано проведение всех мероприятий специфической и неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений до операции, в процессе её проведения и в послеоперационном периоде.
