Взгляд пластического хирурга на бариатрического пациента Е.В.Глебов (КБ №101 ФМБА России г.Лермонтов)

Современное развитие бариатрической хирургии привело к появлению большого количества пациентов, нуждающихся в коррекции контуров тела после значительной потери веса и излечения от сахарного диабета. По данным Международной федерации хирургии ожирения пластические операции выполняют около 75% пациентов, перенесших бариатрическую операцию, что способствует закреплению достигнутых результатов и помогает пациентам не поправляться в дальнейшем.

Основные вопросы, которые стоят перед пластическим хирургом при осмотре похудевшего пациента следующие:

1.Адекватность бариатрического вмешательства.

2.Степень коррекции метаболических нарушений и излечение от СД 2 типа.

3.Срок проведения пластической операции.

4.Объём обследования.

5.Необходимость проведения предоперационной подготовки и её объём.

Срок проведения пластической операции после бариатрической зависит не только от времени, прошедшего после него, но и от адекватности результата бариатрического вмешательства.

Критериями адекватного результата бариатрической операции перед пластической являются:

1.ИМТ не более 35кг/м2 и стабилизация массы тела в течение 2-3 месяцев после её окончательного снижения.

2.Поддержание уровня HbA1с < 6 % и уровня глюкозы плазмы натощак < 5,6 ммоль/л на протяжении 1 года после операции, в отсутствии фармакотерапии.

3. Нормализация всех показателей гомеостаза для проведения безопасного наркоза.

4. Срок после бариатрической операции - 1-1,5 года.

Снижение массы тела в зависимости от техники бариатрической операции – продольной резекции желудка(ПРЖ), гастрошунтирования (ГШ) или билиопанкреатического шунтирования (БПШ)-может быть по разным причинам как недостаточным, так и избыточным (крайне редко).

Динамика регресса жировой клетчатки выглядит следующим образом: 1. Висцеральный жир регрессирует в первые 1-3 месяца. а) средостение (при похудении на первые 10кг заметно улучшаются респираторные показатели). б) головной мозг (клиничнски проявляется «чувством просветления в голове»-уменьшается жировая инфильтрация мозга). в) корень брыжейки и забрюшинная клетчатка. 2. Париетальный жир регрессирует за 6-10месяцев. а) лицо, шея 6-8мес, что клинически проявляется в депрессии шеи и появление брылей б) молочные железы 8-10мес в) плечи, бёдра 10-12мес г) живот и спина (основной массив) 10-15мес.

Основными видами пластических операций после бариатрических являются: абдоминопластика с герниопластикой или без неё, пластика спины, брахиопластика, липосакция тела, бодилифтинг (полная поперечная абдоминопластика + подтяжка бёдер и ягодиц), феморопластика, маммопластика, лицевой лифтинг, блефаропластика. Необходимо учитывать то, что исходное состояние перед пластической операцией у пациентов имеет существенные различия в зависимости от вида перенесённого бариатрического вмешательства, поэтому пластический хирург, оказывающий медицинскую помощь пациенту после основной операции, должен знать алгоритм наблюдения и обследования своего больного в различные сроки после выполненной бариатрической и метаболической операции. Лечение пациента после бариатрической операции регламентирется Российскими национальными клиническими рекомендациями (Москва 2020г). Если пластический хирург не является одновременно и бариатрическим, то оптимальным вариантом лечения пациента может быть их совместная курация.

После бариатрической операции у пациентов начинают проявляться сопутствующие заболевания, имевшиеся ранее и требующие хирургической коррекции:

1.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с развитием ГЭРБ.

2.Синдром отвислого живота с образованием послеоперационных грыж.

3.Доброкачественные опухоли молочной железы.

4.Ложная и истиная гинекомастия.

5.Нефроптоз. Недержание мочи у женщин.

6.Опущение матки и стенок влагалища.

Подготовка к операции зависит от вида выполненной бариатрической операции.

1. После ПРЖ основным патологическим синдромом является анемия. В остальном-это практически здоровые люди, не требующие специальной медикаментозной подготовки.

2. Основными патофизиологическими механизмами похудания при ГШ являются рестрикция и мальабсорбция. В связи с сохранением желудка анемия развивается реже. Естественно, пациенты изначально имеют гипопротеинемию и нарушения минерального, витаминного и водно-электролитного обмена несмотря на стандартную медикаментозную терапию после операции. К сожалению, по данным многочисленных опросов, известно, что 50% пациентов принимают эту терапию наполовину, 25% на две трети и лишь 25% пациентов – в полном объёме в течение 3х лет и регулярно выполняют лабораторные исследования.

3. После БПШ сопутствующие синдромы такие как анемия, гипопротеинемия, нарушения минерального, витаминного и водно-электролитного обмена имеют место чаще и выражены более значительно, поэтому и обследование этих пациентов должно быть комплексным и подготовка к пластической операции должна проводиться в полном объёме.

Надо понимать, что операция БПШ выполняется пациентам с изначально с большей массой тела и наличием тяжелых метаболических нарушений и сахарного диабета 2 типа. Поэтом даже через 1,5 года не стоит торопиться с пластической операцией, пока не восстановятся все показатели гомеостаза. В этой группе чаще встречаются больные с большими послеоперационными грыжами, поэтому хирурги должны в полной мере владеть всеми техниками герниопластики вентральных грыж.

Подготовка перед операцией: За 1 месяц до операции мы назначаем нутритивную поддержку (нутрикомп), препараты, улучшающие тканевой обмен и оксигенацию тканей (цитофлавин, мексидол, мильдоний), витаминные комплексы и препараты железа(тотема, венофер).

За 2 недели до операции пациенты 2 раза в день принимают душ с антисептическим мылом и на ночь обрабатывают область складок бетадином или йодопироном. За 1 сутки до операции (в зависимости от её вида и объёма) производим забор 500 мл аутокрови, которую реинфузируем в конце операции.

Технические особенности пластической хирургии у бариатрических больных:

1. Необходимо избегать выполнения большой липосакции.

2. Выполнять иссечение кожно-жировых лоскутов посредством больших разрезов и максимально избегать широких отслоек.

3. Адекватное дренирование ран.

4. Тщательное планирование симультанных операций таким образом, чтобы время вмешательства не превышало 6 часов.

5. Мониторирование температуры воздуха в операционной и тела пациента, не допуская гипотермию.

Выводы:

1.Сроком проведения пластической операции после адекватного бариатрического вмешательства считаются первые 1-1,5 года после основного вмешательства. Некоторые виды операций (блефаропластика, фейс-лифтинг, маммопластика, внутренняя подтяжка бёдер) могут быть выполнены через 6-8 месяцев после операции.

2.Симультанные операции необходимо планировать, соблюдая принцип разумного радикализма. Большую по объёму операцию целесообразно разделить на несколько этапов, ориентируясь на 6-ти часовой тайминг. Перед операций больных необходимо готовить в зависимости от вида выполненной бариатрической операции.